open access

Comentado de:

Fanaroff AC, y col. JAMA. 2019;321(11):1069-801 .

Introducción

Las decisiones clínicas se basan idealmente en la evidencia generada a partir de múltiples ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evalúan los resultados clínicos, pero históricamente, pocas recomendaciones de guías se han basado completamente en este tipo de evidencia.

Objetivo

Determinar el tipo y el nivel de evidencia que respaldan las recomendaciones de las guías actuales de las principales sociedades cardiovasculares y los cambios en el nivel de evidencia a lo largo del tiempo.

Fuentes de datos

Guías (2008 a 2018) del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón y de la Sociedad Europea de Cardiología (ACC/AHA y ESC respectivamente, por sus siglas en inglés), identificadas en los respectivos sitios web de las sociedades, y los antecesores inmediatos de estos documentos (1999 a 2014), tal como se referencia en los documentos de la guía vigente.

Selección de estudios

Documentos de guías integrales que incluyan recomendaciones organizadas por tipo y nivel de evidencia.

Extracción y síntesis de datos

Para cada documento de referencia se determinaron el número de recomendaciones y la distribución del nivel de evidencia (A [respaldada por datos de varios ECA o un ECA grande y extenso], B [respaldada por datos de estudios observacionales o un solo ECA] y C [respaldada solo por opinión de expertos]).

Principales resultados y medidas

La proporción de recomendaciones de referencia respaldadas por la evidencia de varios ECA (nivel A).

Resultados

En 26 guías actuales de la ACC/AHA se incluyeron 2.930 recomendaciones, con una mediana de 121 recomendaciones por guía (intervalo intercuartilo - IIC 76 a 155). Del total de recomendaciones, 248 (8,5%) estuvieron respaldadas por evidencia clasificada como nivel A, 1.465 (50,0%) como B, y 1.217 (41,5%) como C. La proporción media de las recomendaciones con nivel A fue de 7,9% (IIC 0,9 a 15,2%). En 25 documentos de las guías ESC se incluyeron 3.399 recomendaciones; con una mediana de 130 recomendaciones por guía (IIC 111 a 154). Del total de recomendaciones, 484 (14,2%) estuvieron respaldadas por evidencia clasificada como nivel A, 1.053 (31,0%) como B, y 1.862 (54,8%) como C. Al comparar las guías actuales con las versiones anteriores, la proporción de recomendaciones con nivel A no aumentó en las guías ACC/AHA (mediana, 9,0% vs 11,7%) o ESC (15,1% vs 17,6%) respectivamente.

Conclusiones y relevancia

Entre las recomendaciones de las principales guías de las sociedades cardiovasculares, solo un pequeño porcentaje se sustentó en la evidencia de múltiples ECA o un único gran ECA. Este patrón no parece haber mejorado significativamente desde 2008 hasta 2018.

Conflicto de interés de los autores

No reporta fuente de financiamiento pero si declaración de conflictos de interés de los autores.

Commentario

Esta revisión panorámica incluyó 51 guías actuales con 6.329 recomendaciones, de las cuales sólo un pequeño porcentaje se sustentaba con un nivel de evidencia A (constituidos por ECA): 8,5% en las de guías de ACC/AHA (14,2% entre las recomendaciones fuerte a favor) y 14,3% en las de la ESC. Esta proporción no mejoró con el tiempo. Un estudio similar del 2009, encontró que sólo 11% de las recomendaciones de las guías ACC/AHA tenían un nivel de evidencia A, llegando a 19% entre las recomendaciones fuerte a favor2. Si consideramos que en el área de la salud cardiovascular hay una fuerte tendencia a realizar ECA, es lógico pensar que este tipo de estudios sustentarán en una proporción aún menor a las recomendaciones en otras áreas de la salud3. Incluso en las actualizaciones más recientes de las guías, solo una minoría de las nuevas recomendaciones está basada en el máximo nivel de evidencia4,5,6 .

Estos resultados podrían sugerir que la mayoría de las recomendaciones fuertes (75 a 85%) se basaron en otras consideraciones diferentes al nivel de evidencia, como la utilidad o la efectividad de las estrategias diagnósticas o terapéuticas. Aunque las guías clínicas son imperfectas y son un trabajo en progreso, siguen siendo la piedra angular para informar las decisiones clínicas, a pesar de que éstas nunca cubrirán todos los escenarios ni todas las poblaciones que los profesionales encuentran en su práctica. Por este motivo, otras consideraciones como la evidencia indirecta y todo un sistema con clasificaciones más intuitivas ha sido desarrollado por el grupo de trabajo GRADE7. Numerosos grupos como la Organización Mundial de la Salud o Cochrane, entre otros, han adoptado este sistema y sería sumamente ventajoso que las diferentes sociedades científicas que elaboran guías de práctica clínica también lo hagan, para facilitar un lenguaje común entre todos los interesados.

Conclusiones del comentador

Quizás la contribución más importante de este estudio es que le pone magnitud a la percepción de incertidumbre de la práctica en la vida real, lo que lleva a resaltar la necesidad de un adecuado proceso de toma de decisiones compartidas entre pacientes y profesionales de la salud para lidiar con esta incertidumbre.

Citas

  1. Fanaroff Alexander C, Califf Robert M, Windecker Stephan, Smith Sidney C, Lopes Renato D, Levels of Evidence Supporting American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology Guidelines, 2008-2018.. JAMA. 2019; 321(11):1069-1080. PubMed
  2. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC, Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA. 2009; 8(301):831-841. PubMed
  3. Poonacha TK, Go RS, Level of scientific evidence underlying recommendations arising from the National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines. J Clin Oncol. 2011; 2(29):186-191. PubMed
  4. CW Yancy, Jessup M, Bokzurt B, Butler J, Casey DE, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C, ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: an update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.. J Am Coll Cardiol. 2016; 13(68):1476-1488. PubMed
  5. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O´Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM, Thompson A, AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.. J Am Coll Cardiol. 2017; 2(70):252-289. PubMed
  6. January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Furie KL, Heidenreich PA, Murray KT, Shea JB, Tracy CM, Yancy CW, AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation [published online January 21, 2019].. J Am Coll Cardiol. 2019. PubMed
  7. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, Norris S, Falck-Ytter Y, Glazsiou P, DeBeer H, Jaeschke R, Rind D, Meerpohl J, Dahm P, Schünemann HJ, GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011; 4(64):383-394. PubMed